Рецидив раку щитовидної залози

Лікар Ірина Стефанські

Завідувачка онкологічного відділення у клініці Іхілов.

Задати питання

*статтю перевірено доктором Стефанськи

Професор Дан Фліс, який працює в онкоцентрі Іхілов дав ексклюзивне інтерв’ю для нашого сайту про рецидив раку щитовидної залози.

Питання: по-перше, не могли б ви розповісти про важливість моніторингу рецидиву раку щитовидної залози у тих пацієнтів, які раніше були діагностовані і лікувалися від раку щитовидної залози?

Професор Дан фліс: я думаю, що дуже важливо стежити за рецидивами захворювання. Щоб поставити це в контекст, ми, мабуть, повинні сказати, що існує багато різних типів раку щитовидної залози. Деякі з них більшою мірою управляються онкологами. Наприклад, пацієнти з лімфомами зазвичай в кінцевому підсумку звертаються до онкологів. У той час як більшість пацієнтів з іншими видами раку щитовидної залози – безумовно, найбільш поширеними – звертаються до ендокринолога.

моніторинг-це величезна тема, тому я зосереджу свої коментарі на диференційованих видах раку щитовидної залози, а саме на папілярному раку щитовидної залози та фолікулярному раку щитовидної залози. Іншими словами, вони злоякісні, але все ж переробляють йод приблизно так само, як нормальна тканина щитовидної залози. Ці диференційовані види раку щитовидної залози становлять переважну більшість видів раку щитовидної залози, можливо, до 70-80%, тому моніторинг часто виникає у зв’язку з ними. Це дуже важливо для пацієнтів і лікарів, щоб розглянути можливість моніторингу. Ми завжди можемо говорити про те, що відбувається далі, але в даний час після втручання ми уважно стежимо за цими пацієнтами за допомогою аналізу крові, вимірювання тиреоглобуліну, а потім розглядаємо методи візуалізації.

залишити заявку на лікування

Одна з суперечливих областей випливає з того факту, що більшість цих диференційованих видів раку щитовидної залози мають дійсно хороші результати. Іноді наукові докази, що підтверджують певні підходи, важко перевірити, оскільки люди, як правило, добре справляються з цими диференційованими видами раку щитовидної залози, і це виливається в моніторинг.

Метод моніторингу залежить від типу раку щитовидної залози та стадії захворювання. Важко бути дуже конкретним, не маючи більш детальної інформації. Я б сказав, що будь-хто з раком щитовидної залози повинен мати певний ступінь контролю.

існує кілька форм раку щитовидної залози. Більш того, рідко інші злоякісні новоутворення можуть метастазувати в щитовидну залозу, так зване Вторинне залучення щитовидної залози. У цьому коментарі ми вирішили зосередитися на більш поширених видах раку щитовидної залози. Ці більш поширені первинні (отримані з щитовидної залози) форми раку щитовидної залози диференціюються за клітинним типом і, як правило, мають хороший прогноз.

Однак менш поширені форми, такі як анапластичний рак щитовидної залози, недиференційовані і можуть призвести до швидкої смерті. Лікування варіюється залежно від типу раку щитовидної залози. Папілярний рак щитовидної залози поряд з фолікулярним раком щитовидної залози припадає на більшість видів раку щитовидної залози. Ці диференційовані види раку щитовидної залози, як правило, спочатку лікуються хірургічним шляхом. Обсяг операції в онкоцентр Іхілов залежить від розміру вогнища ураження і наявності ознак залучення сусідніх тканин. Хірургічне втручання може супроводжуватися радіоактивним йодом для руйнування залишку або залишкової тканини щитовидної залози.

Тиреотропний гормон (ТТГ) також контролюється, оскільки пригнічений ТТГ є кращим і, як вважають, робить рецидив диференційованого раку щитовидної залози менш імовірним. Потенційно стійкий високий рівень ТТГ може збільшити ризик рецидиву диференційованого раку щитовидної залози. Дуже важливо стежити за рецидивами, особливо в перші 5 років; однак рецидиви рідко можуть виникнути через багато років.

дізнатися чи правильно призначено лікування

Питання: які сучасні способи моніторингу рецидиву раку щитовидної залози? Зокрема, для кожного підтипу який моніторинг є доречним?

Професор Дан фліс: корисно зосередитися на диференційованих видах раку щитовидної залози, оскільки саме вони є причиною більшості видів раку щитовидної залози. Для найбільш поширеної форми раку щитовидної залози ми повинні мати на увазі, що ми робимо це кількома способами. Ми розглядаємо вимірювання тиреоглобуліну та антитироглобулінових антитіл як маркер крові. Потім ми робимо візуалізацію, як правило, УЗД шиї, щоб переконатися, що немає рецидиву ні в області щитовидної залози, ні в лімфатичних вузлах. Більшість рецидивів, як правило, виникають в області голови і шиї.

Для найбільш поширених диференційованих видів раку щитовидної залози (папілярного і фолікулярного) моніторинг проводиться за допомогою візуалізації, включаючи ультразвукове дослідження шиї. Підозрілі результати ультразвукового дослідження можуть бути додатково оцінені за допомогою тонкоголкової аспірації, при цьому рідина для промивання голки також тестується на наявність тиреоглобуліну.

Інші методи візуалізації можуть включати сканування всього тіла ядерної медицини з використанням радіоактивного йоду, але іноді використовується КТ або МРТ. Іноді ці диференційовані види раку щитовидної залози, які, як правило, жадібні до йоду, як і нормальна тканина щитовидної залози, втрачають цю здатність, що, як правило, не є сприятливою ознакою. У цих ситуаціях може бути доречна візуалізація за допомогою позитронно-емісійної томографії (ПЕТ). При диференційованому раку щитовидної залози ми також контролюємо рівень тиреоглобуліну в сироватці крові.

Питання: чи існують інші тести, які слід проводити паралельно з рівнем тиреоглобуліну в крові?

Професор Дан Фліс: звичайно, так. При диференційованому раку щитовидної залози ми контролюємо за допомогою тесту на функцію щитовидної залози, оскільки ці пацієнти, як правило, замінюють тироксин, оскільки вони або видалили рак щитовидної залози, або їм дали радіоактивний йод. Ми контролюємо функцію щитовидної залози, щоб переконатися, що ТТГ, який є гормоном, що виділяється з гіпофіза, утримується відносно пригніченим, тому він не стимулює ріст щитовидної залози.

Ми, в онкоцентрі, також стежимо за тиреоглобуліном за допомогою антитіл і візуалізації, частота яких дійсно залежить від конкретного пацієнта. Візуалізація може бути ультразвуковим дослідженням, що дуже легко зробити. Іноді (але рідко) візуалізація включає КТ, МРТ або дослідження ядерної медицини. Важливо пам’ятати, що ці ракові пухлини обробляють йод, тому ми можемо використовувати радіоактивний йод не тільки для зображення цих ракових пухлин, але і для їх лікування, оскільки вони руйнуються радіоактивним йодом. Так ось, в деяких ситуаціях ці ракові пухлини спочатку реагують на радіоактивний йод, але потім стають несприйнятливими до радіоактивного йоду. У цей момент ми можемо використовувати інші методи візуалізації, такі як ПЕТ-КТ.

Питання: чи існують додаткові способи виявлення рецидиву раку щитовидної залози, які в даний час розробляються?

Професор Дан фліс: їх декілька. Я також хочу сказати, що, хоча ми дуже залежимо від вимірювань тиреоглобуліну та візуалізації, завжди слід пам’ятати, що огляд пацієнта є віковою традицією, і це не слід скидати з рахунків. Всі лабораторні та рентгенологічні результати повинні бути поміщені в контекст розмови з вашими пацієнтами та їх обстеження.

Що стосується питання про нові маркери, то за останні кілька років ми багато чому навчилися. Ми знаємо, що рак щитовидної залози зараз виявляється набагато частіше, і ми також дізналися, що ми, можливо, були надмірно агресивними в лікуванні деяких форм диференційованого раку щитовидної залози. Вся мета полягає в тому, щоб виявити людей, які мають більш високу ймовірність рецидиву. Саме тут зосереджені зусилля, оскільки зрозуміло, що деякі пацієнти мають більший ризик не тільки розвитку диференційованого раку щитовидної залози, але й рецидиву.

Маркери, якщо вони можуть забезпечити синергію з поточним тестуванням, є дуже захоплюючим потенційним майбутнім розвитком. Там є багато речей, але ці тести не були повністю перевірені. Один з них розглядає білок, мікроРНК та нуклеїнову кислоту як маркери, які можуть забезпечити певну корисність у виявленні рецидиву.

Ми розглядали використання ультразвуку по-різному. Ультразвук був використаний з методом, званим еластографією, для виявлення фіброзу в печінці і аномалій молочної залози. Дослідники вивчають цю модальність, щоб виявити залучення шийних лімфатичних вузлів. Шийні вузли присутні у всіх, і вони часто збільшуються під час, наприклад, інфекції дихальних шляхів. Ми завжди повинні зупинитися і подумати, чи є це збільшення тимчасовим і пов’язане з інфекцією або ж воно може означати рецидив раку щитовидної залози.

У минулому, в онкоцентрі Іхілов, нам іноді доводилося брати проби цих лімфатичних вузлів через тонкоголкову аспірацію і вимірювати тиреоглобулін в лімфатичних вузлах, тому що нормальні лімфатичні вузли не повинні мати тиреоглобуліну. Тиреоглобулін обмежений щитовидною залозою та раком щитовидної залози. Ми також вивчаємо генетичні дослідження для виявлення мутацій, таких як мутація BRAF, яка може допомогти стратифікувати ризик розвитку папілярного раку щитовидної залози.

Зараз розглядається багато різних методів і технологій, але я не впевнений, що вони готові до прайм-тайму, оскільки їм потрібна додаткова робота. Але це, безумовно, хороша можливість покращити спостереження за пацієнтами. Вся мета моніторингу заснована на індивідуальній оцінці ризиків.

На даний момент нам не завадила б допомога з новими технологіями, але важливо розуміти, що не всі отримують однакову оцінку ризику. Таким чином, окремі клініцисти повинні оцінити всі дані та визначити цей ризик, а потім визначити, наскільки частим повинен бути моніторинг.

Заявка на лікування рецидиву в Ізраїлі

Нові маркери, такі як циркулюючі мікроРНК і нуклеїнові кислоти, можуть замінити тиреоглобулін або мати можливість надати додаткові тести для підтвердження ймовірності рецидиву. Однак після валідації вони повинні бути стандартизовані. Підвищене співвідношення нейтрофілів до лімфоцитів корелює з розміром пухлини та екстратиреоїдним розширенням.

Еластографія, що використовується при захворюваннях печінки і молочної залози, може забезпечити краще ультразвукове виявлення аномалій в лімфатичних вузлах. Виявлення мутацій BRAF може допомогти стратифікувати ризик розвитку папілярного раку щитовидної залози. Навіть зменшена довжина теломер лейкоцитів може виявити осіб з високим ризиком розвитку папілярного раку щитовидної залози.

Питання: нарешті, в контексті моніторингу рецидивів, не могли б ви коротко висвітлити досягнення в області лікування і діагностики? Які перспективи для пацієнтів, які проходять лікування раку щитовидної залози?

Професор Дан фліс: ця дискусія була зосереджена головним чином на диференційованих раках щитовидної залози, які в основному є папілярними і фолікулярними варіантами. Слід зазначити, що існують деякі дуже агресивні типи, такі як анапластичний рак щитовидної залози, при якому пацієнт зазвичай помирає протягом 6 місяців. Мої коментарі не стосуються цього типу раку. В ендокринології є приказка, що якщо у вас є рак, тобто рак шкіри або диференційований рак щитовидної залози, тому що багато хто з цих пацієнтів живуть повним і необмеженим життям.

Диференційований рак щитовидної залози має дуже, дуже хороші перспективи. Хворих можна лікувати хірургічним втручанням, радіоактивним йодом і дуже рідко-зовнішнім опроміненням. Виходить нова серія препаратів, які називаються інгібіторами тирозинкінази. І дослідники працюють над новими препаратами, які можуть допомогти.

Традиційним резервом була хірургія і радіоактивний йод, і, як я вже згадував раніше, існує консенсус, що, можливо, в минулому було проведено занадто багато терапії, і нам не потрібно було бути такими агресивними, як ми були в лікуванні раннього, обмеженого папілярного раку щитовидної залози. У багатьох моїх пацієнтів нормальна тривалість життя, і вони дійсно дуже добре себе почувають.

Питання: ви і ваші колеги нещодавно писали про моніторинг шляхом відстеження рівня тиреоглобуліну в крові. Не могли б ви поговорити про біологію цього біомаркера та про те, як часто його слід перевіряти у пацієнтів?

Професор Дан Фліс: тиреоглобулін знаходиться в нормальній щитовидній залозі і виділяється в кров. Диференційований рак щитовидної залози також має можливість зробити це. В ідеалі, після того, як пацієнту було проведено втручання з приводу папілярного або фолікулярного раку щитовидної залози, рівень тиреоглобуліну повинен бути дійсно низьким, оскільки не залишилося тканини щитовидної залози, оскільки пацієнт переніс операцію та/або радіоактивний йод.

Рак в основному вже не існує. Якщо ми бачимо рівень тиреоглобуліну, це говорить нам про те, що є якась нормальна тканина щитовидної залози або рак щитовидної залози. І якщо рівень спочатку був низьким, а потім почав зростати, це викликає занепокоєння, оскільки рівень повинен бути дуже, дуже низьким.

У нас є кілька способів поглянути на це. Вимірюємо рівень тиреоглобуліну в крові за допомогою імуноаналізу. Рівень тиреоглобуліну завжди слід вимірювати антитироглобуліновим антитілом, оскільки якщо у вас є білки або антитіла, які зв’язують тиреоглобулін, ви можете отримати неправильні результати. Як часто ми це робимо, насправді залежить від контексту пацієнта. Якщо хтось дуже стабільний, якщо межі резекції раку вільні та чіткі, і якщо стадія є правильною, і пацієнт має позитивні перспективні фактори, ми можемо не проводити моніторинг та тестування так часто.

З іншого боку, якщо ми бачимо пацієнта, оглядаємо його і знаходимо лімфатичний вузол, нам потрібно робити це частіше. Я хотів би підкреслити, що найбільша послуга, яку ми можемо зробити для наших пацієнтів з раком щитовидної залози, – це поставити їх стан у контекст. Іншими словами, не всі отримають однакове управління, і це повинно бути. Деякі люди будуть піддаватися більшому ризику і потребують більш частого моніторингу, а інші люди будуть піддаватися дуже низькому ризику, і їх інтервал для моніторингу буде набагато більше.

Тиреоглобулін виробляється нормальною тканиною щитовидної залози і диференційованим раком щитовидної залози і вимірюється в крові. Вимірювання тиреоглобуліну є найбільш корисним, якщо воно проводиться при високому рівні ТТГ. Високий рівень ТТГ спостерігається після видалення щитовидної залози, якщо Заміна тироксину не є адекватною або після ін’єкції біосинтетичного ТТГ. Якщо рівень тиреоглобуліну низький навіть при наявності стимуляції підвищеним ТТГ, це дуже обнадіює і вказує на відсутність рецидивів при папілярному і фолікулярному раку щитовидної залози (диференційованому раку щитовидної залози).

Більш пізні чутливі тиреоглобулінові аналізи можуть виявляти набагато нижчі рівні сироваткового тиреоглобуліну і надавати аналогічну інформацію про значення, отримані раніше за допомогою стимуляції ТТГ. Підвищення рівня тиреоглобуліну в сироватці крові може свідчити про рецидив захворювання, навіть якщо візуалізація негативна. При спостереженні за рецидивами диференційованого раку щитовидної залози одночасно може відбуватися кілька етапів. Ці кроки включають візуалізаційні дослідження та аналіз крові.

Для повної оцінки значущості сироваткового тиреоглобуліну одночасно запитуються антитироглобулінові антитіла. Наявність антитіл до тиреоглобуліну може заплутати оцінки тиреоглобуліну. У рідкісних випадках підвищення титру антитироглобулінових антитіл може свідчити про рецидив диференційованого раку щитовидної залози. Частота тестування залежить від конкретного пацієнта і може варіюватися від декількох місяців до 6 місяців або навіть довше. Періодична оцінка ризику може дозволити змінити стан пацієнта на більш високий або нижчий ризик.