Меланома: таргетная терапия

В последние годы во всех онкоцентрах мира широко обсуждаются новые подходы к лечению метастатической меланомы.

Сейчас для лечения меланомы на 3-4 стадии применяются:

Большим потенциалом обладает также таргетная терапия, направленная на вмешательство в механизм действия определенных молекул, необходимых для роста опухоли. Мы представляем вам дискуссию на эту тему, которая развернулась на международном симпозиуме, прошедшем в 2016 году в онкоцентре «Ихилов». Дискуссия посвящена таргетной терапии двойного действия для лечения меланомы с BRAF-мутацией.

 

Доктор Джеффри Вебер, врач Онкологического центра им. Лауры и Исаака Перлмуттер; Медицинский центр Лангон при Университете Нью-Йорка (США):

 

симпозиум врачей– Ранее на нашей конференции была описана история болезни пожилого пациента, который страдает от неких сопутствующих заболеваний. У него обнаружена мутация гена BRAF. Какими критериями вы руководствуетесь при выборе методов лечения для таких пациентов? У вас есть возможность назначить ему иммунотерапию. Считается, что справиться с подобной патологией поможет только иммунотерапия, а не средства таргетного воздействия. В свете последних научных открытий, впрочем, я уже не уверен, что это правильная позиция. Как вы совершаете выбор, учитывая имеющиеся данные?

 

Доктор Рейнхард Думмер, врач Клиники Цюрихского университета (Швейцария):

 

– Спасибо за ваш вопрос, давайте рассмотрим ситуацию на примере пожилого пациента. Пациент достаточно долго лечился в Мемориальном онкологическом центре имени Слоуна-Кеттеринга и узнал мнения специалистов данного учреждения. У него были множественные метастазы в печени и в костях, уровень лактатдегидрогеназы превышал 5000 Ед/л. Больной мучился от сильнейшей боли в костях, и мы порекомендовали ему комбинацию таргетных препаратов с BRAF-ингибитором. Затем пациент выслушал мнение других специалистов в центре Слоуна-Кеттеринга, и ему, разумеется, назначили в качестве альтернативы комбинацию ипилимумаб-ниволумаб. Однако впоследствии наши коллеги из центра Слоуна-Кеттеринга все-таки согласились с нашим назначением, потому что пациент страдал от очень сильной боли в костях и буквально жил на морфине – нужно было действовать незамедлительно. Пациент был очень счастлив, потому что очень хотел вернуться к работе. В его ситуации это было, конечно, очень смело. Но он в итоге и правда вернулся в офис. Его организм замечательно отреагировал на таргетную терапию, причем реакция длилась в течение девяти месяцев. Сейчас он проходит иммунотерапию.

получить программу лечения и точную цену

Доктор Джеффри Вебер:

 

— Позволю себе предположить, что все мы назначили бы пациенту, страдающему от симптомов быстро протекающего заболевания, таргетную терапию. Но что насчет остальных категорий больных? Если мне не изменяет память, Джорджина Лонг уже опубликовала данные о пациентах с BRAF-мутацией и легко протекающим заболеванием.

 

Доктор Аксель Хаушильд, врач Кильского университета (Германия):

 

– Да, существует несколько научных публикаций с данными, основанными на результатах исследований эффекта комбинированной таргетной терапии. Речь идет не только о дабрафенибе и траметинибе. Пару недель назад состоялась дискуссия, на которой обсудили практически те же показатели для кобиметиниба и вемурафениба. Совершенно очевидно, что в настоящее время выживаемость пациентов с наилучшей реакцией на комбинированную терапию составляет 3 года. Типичный пациент в данном случае – это больной с относительно низким показателем ЛДГ, с меньшим количеством вторичных очагов поражения, то есть тот, кто удовлетворительно себя чувствует, отвечает показателям работоспособности от 0 до 1. И такое положение дел наблюдается при применении почти любых препаратов, включая химиотерапию. И из опыта применения химиотерапии, включая стародавний дакарбазин, мы знаем, что лучшим пациентом будет тот, у кого обнаружен меньший объем опухоли. Я знаю, что уровень ЛДГ скорее отражает опухолевую массу; это биомаркер, свидетельствующий об особой биологии метастатической меланомы. Он имеет значение для всех больных, и ученые очень нуждаются в пациентах с высоким уровнем лактатдегидрогеназы. Как правило, такие больные чувствуют себя неудовлетворительно, и знаете, я бы пришел к аналогичному решению в случае с вашим пациентом. Тем, кто страдает от симптоматики, или имеет множественные метастазы в головном мозге, или нуждается в быстром реагировании на терапию, на мой взгляд, все же нужны BRAF-ингибиторы. И такой препарат стал бы моим первым выбором – не потому, что другие медикаменты хуже, а потому, что BRAF-ингибиторы вызывают скорейшую реакцию. Это очень впечатляет.

 

Доктор Джеффри Вебер:

 

– В этой связи возникает интересный вопрос: назначили бы вы краткий курс BRAF-ингибитора перед тем, как перейти к иммунотерапии? Или вы уже назначали подобную схему лечения?

 

Доктор Каролин Робер, врач, PhD, Институт Гюстава Русси (Париж, Франция):

спор врачей

 

– Это очень серьезный вопрос, ведь многие врачи поступают именно так. Между тем, данные о назначении BRAF-ингибитора практически нигде не фигурируют, процесс не контролируется. Я выступаю за тестирование данной схемы лечения в клинических испытаниях, однако организовать клиническое испытание не так уж просто. Я не назначаю подобные препараты. Взять, к примеру, пациентов с длительной реакцией – через три года мы получили конкретную цифру: выжило 45% больных. Аналогичного результата можно достичь при применении NTPD1. Тем не менее, верно и то, что рецидив в такой ситуации обнаружится раньше, и никто из врачей не захочет ждать, пока рецидивирующая опухоль станет чересчур резистентной к иммунотерапии.

 

Доктор Джеффри Вебер:

 

— Давайте вернемся к традиционному подходу. Он предполагает, что пациентам с высоким уровнем ЛДГ, с тяжелым течением заболевания назначается таргетная терапия, а пациентам с более легким течением болезни – как вариант, один препарат иммунотерапии. Нужно ли поменять приоритеты местами?

 

Доктор Дирк Шадендорф, врач Университетской клиники Эссена (Германия):

 

– Я считаю, что мы владеем исчерпывающими данными в отношении таргетной терапии, и сведения о пациентах с нормальным уровнем ЛДГ выглядят очень убедительно – особенно если у больных всего 1-2 вторичных очага поражения. 70% живы по прошествии 3 лет. Я думаю, что это замечательный результат по сравнению с ситуацией 5-летней давности. Возможно ли достичь аналогичных показателей при применении иммунотерапии? На мой взгляд, нам нужно получить ответ на этот вопрос, прежде чем проводить какой бы то ни было сравнительный анализ на основании применения антител.

получить программу лечения и точную цену

Доктор Джеффри Вебер:

 

– По факту эти пациенты являются одновременно хорошими кандидатами для назначения иммунотерапии. Мы точно знаем, что больные с низким уровнем ЛДГ и легким течением заболевания прекрасно реагируют на комбинированную таргетную терапию. Остается проблема алкоголь-дегидрогеназы (АДГ). Итак, начать с таргетной терапии и нормализовать уровень АДГ у пациента, после чего произвести блокаду иммунных контрольных точек. Это не более чем идея, не подкрепленная реальными данными. Однако я разделяю мнение Каролин по поводу того, что нам нужно лечить таких пациентов в рамках клинических испытаний. Отсюда возникает другой вопрос: до каких пор мы будем лечить больного? Пока не получим наилучший клинический ответ? Пока не нормализуем уровень АДГ? Данная идея пока основывается на интуиции, в то время как введению в практику подлежат схемы, базирующиеся на доказанных фактах.

Стоимость диагностики и лечения меланомы в Израиле

Приведем цены на лечение меланомы в онкоцентре Ихилов, утвержденные Минздравом Израиля.

Вид диагностики или лечения Стоимость в долларах
Осмотр онкоценматолога (включая дерматоскопию) 543
Анализ на мутацию гена BRAF 275
Лучевая терапия образования (облучение 1 поля) 191

Если вы хотите узнать больше о диагностике и лечении в онкоцентре, заполните заявку. В ближайшие 2 часа вам позвонит врач онкоцентра. Он побеседует с вами и бесплатно вышлет вам программу диагностики и лечения, включающую цены всех процедур. Получить информацию вы можете также по телефону: +972-3-376-03-58 в Израиле и +7-495-777-6953 в России.

Меланома: таргетная терапия
Меланома: таргетная терапия