Меланома — иммунотерапия

Одним из основных направлений израильской дерматоонкологии является лечение метастатической меланомы. Среди методов лечения этого вида опухолей особое место занимает иммунотерапия.

Для лечения меланомы 3-4-й стадий применяются следующие иммунные препараты:

  • интерферон-альфа,
  • интерлейкин,
  • GM-CSF,
  • моноклональные антитела.

диалог докторовНа конференции, прошедшей в 2016 году в онкоцентре Ихилов, ученые из разных стран обсудили перспективы применения при меланоме 2 препаратов, относящихся к классу моноклональных антител, — пембролизумаба и ипилимумаба.

Доктор Джеффри Вебер, врач Онкологический центр им. Лауры и Исаака Перлмуттер; Медицинский центр Лангон при Университете Нью-Йорка (США):

– Из статьи, опубликованной в журнале «The Lancet Oncology», мы видим, что в каждом последующем периоде фиксировалось меньшее число смертей среди тех, кто принимал ипилимумаб, по сравнению с участниками, получавшими плацебо. Мы еще послушаем информацию касательно выживаемости, но уже сейчас можно представить себе потенциальную полезность ипилимумаба, пусть даже конкретный показатель полезности пока остается непредсказуемым. Меня заинтересовали слова о том, что большинство австралийских онкологов отказываются от применения ипилимумаба, предпочитая более привычную адъювантную терапию. Да, конечно, это гораздо удобнее, чем назначать пациентам адъювантный интерферон. И там, и там мы сталкиваемся с разными токсическими эффектами.

Доктор Джорджина Лонг, PhD, бакалавр медицины и бакалавр хирургии, член Королевской австралийской коллегии врачей общей практики:

– На мой взгляд, в этом и заключается вся суть, ведь адъювантный интерферон достаточно неохотно применяется во многих странах мира, несмотря на низкий риск побочных эффектов.

получить программу лечения и точную цену

Доктор Джеффри Вебер: – А высокий риск, получается, ценится во всех странах мира.

Доктор Джорджина Лонг:

– Нет, я имела в виду ваше сравнение. Но перспективы кажутся интересными. И еще кое-что по поводу общей выживаемости: разработано множество методов лечения, и когда испытания ипилимумаба не дали нормальных результатов, мы не стали внедрять препарат в систему. Вы цитируете показатели выживаемости, однако я считаю, что они не подлежат обсуждению, так как это всего лишь данные, а не соотношения рисков и не настоящий анализ. Во времена, когда у нас не было особого выбора в плане лечения онкологических больных, мы, наверно, могли бы взять на вооружение ипилимумаб.

диагностика меланомыДоктор Кит Флаэрти, врач Массачусетской больницы общего типа (США):

– В США пациенты приходят в кабинет врача на лечение рака третьей стадии – от 3A до 3C. Как вы представите им этот метод? Как будете объяснять его эффективность и токсическое воздействие?

Доктор Джейсон Люк, член Американской коллегии терапевтов, Экспериментально-терапевтическая клиника лечения меланомы; Чикагский университет (США):

– Сейчас это самый сложный вопрос в онкологической терапии, в лечении меланомы: что делать с пациентами с третьей стадией рака. Консилиум заседает по целому часу, разбирая каждый отдельный случай. Я, в общем-то, склонен скорее согласиться с Джорджиной, чем с Джеффом. Несмотря на преимущество ипилимумаба при сравнительном анализе токсичности, я бы наверно никогда не назначил бы его пациенту с раком в стадии 3A или 3B. Стадия 3C уже очень близка к метастатическому раку, и ты уже начинаешь размышлять: может, попробовать что-то еще?.. Но вот вам анализ, который тоже, наверно, лучше не проводить: если взглянуть на преимущество выживаемости без рецидивов в клиническом испытании адъюванта с 25% улучшений и риском рецидива, а потом взять пациентов на длительной терапии (кому-то нужно будет пять, кому-то восемь лет терапии, и так далее), то результаты сравнительного анализа окажутся достаточно спорными, потому что в таком сравнении нет настоящей перспективы. И вот мы имеем здесь 20-25%, там 25% – эта статистика несопоставима, но это все-таки статистика. И я не хочу назначать пациенту адъювантный метод лечения с высокой токсичностью, потому что подобные методы сопряжены с риском. Есть вероятность того, что последующая высокоэффективная терапия окажется противопоказанной пациенту из-за предыдущего назначения. Так что в своей практике я стараюсь избегать применения адъювантного ипилимумаба. В настоящее время проводятся клинические испытания инновационных средств, и я уделяю первостепенное внимание идее участия пациентов в этих испытаниях.

получить программу лечения и точную цену

Доктор Кит Флаэрти: – Уточните: каким образом применение ипилимумаба может повлечь за собой возникновение противопоказаний к последующей иммунотерапии?

Доктор Джейсон Люк:

– Все дело в соотношении риска и потенциальной пользы. При тяжелом колите, например, у пациента сохранятся некоторые возможности в плане лечения, но он уже не сможет участвовать в клиническом испытании.

Доктор Кит Флаэрти:

диагностика в онкоцентре– Если колит пройдет, то по прошествии некоторого времени вы сможете назначить таким пациентам ипилимумаб, или даже пембролизумаб, или ниволумаб в качестве последующей терапии. Данный вопрос, между прочим, обсуждали в рамках основной дискуссии на конференции Американского общества клинической онкологии в этом году. Гай создал подборку случаев, в которых пациенты столкнулись с иммуноопосредованными отрицательными последствиями в результате приема ингибиторов контрольных точек иммунного ответа. Однако 50-60 пациентов при этом хорошо реагируют на такое лечение и не страдают от побочных эффектов. Я сам провел подобное небольшое испытание, однако его окончательно затмило недавно опубликованное исследование на ту же тему. На мой взгляд, миф о том, что тяжелое иммуноопосредованное неблагоприятное явление в результате применения одного ингибитора контрольных точек означает невозможность использования другого ингибитора, так и остается мифом.

Доктор Джеффри Вебер:

– Давайте немного отвлечемся от вопроса безопасности и вернемся к проблеме эффективности. Кажется, Джейсон ее уже затрагивал. Предлагаю перемотать время немного вперед и представить, что прошла пара лет – и появились данные о том, что комбинированная терапия ипилимумаб-ниволумаб – это наиболее оптимальный способ лечения, гарантирующий общую выживаемость. Пока не будем затрагивать процент пациентов с объективным ответом без прогрессирования.

Доктор Кит Флаэрти:

– Вы имеете в виду четвертую стадию, правильно?

Доктор Джеффри Вебер:

– Да, четвертую стадию. Если у вас есть такая схема лечения, подкрепленная статистикой выживаемости, стали бы вы назначать больным адъювантный ипилимумаб, понимая, что согласно новейшим данным многим пациентам угрожает рецидив? Вот вы даете им CTLA-4 из расчета 10 мг на килограмм, опухоль рецидивирует – тут нужно число, – скажем, через два года. Уверены ли вы, что предыдущий метод лечения все еще действенен, что тот же препарат можно назначить пациенту даже тогда, когда он принимал его в рамках адъювантной терапии?

получить программу лечения и точную цену

Доктор Кит Флаэрти:

– Если прошло достаточно времени, то, наверное, да. Этот вопрос будет спорным, если прошел всего лишь год или около того, потому что мы будем располагать данными о выживаемости без рецидивов в клиническом испытании «ипилимумаб против ниволумаба». И если последний победит, то все будут назначать в качестве адъювантной терапии один-единственный препарат – ниволумаб. Причем токсический эффект будет достаточно низким, и ипилимумаб просто перестанут принимать вообще.

Доктор Джеффри Вебер:

– Уточните: сейчас вы говорите об испытании для пациентов со стадиями 3A, 3B и 4, резецированный рак, случайное распределение участников, лечение ипилимумабом либо ниволумабом?

Доктор Кит Флаэрти:

имунотерапия при меланоме– Да, именно так. Я считаю, что это достаточно перспективное исследование, которое может привести к положительным результатам. После него ипилимумаб, скорее всего, будет применяться в США максимум пару лет, пока про него не забудут окончательно, – не могу, правда, ничего сказать про Австралию. И мы начнем говорить о возможностях комбинированной терапии – продолжения приема ниволумаба с добавлением небольших доз ипилимумаба.

Доктор Джеффри Вебер:

– Я хотел бы подчеркнуть, что это очень сложное решение и для пациентов, и для врачей. Клинические испытания в данный момент продолжаются, поэтому никто пока не может дать однозначных ответов на все эти вопросы. Очень важно, чтобы специалисты продолжали исследования.

Стоимость диагностики и лечения меланомы в Израиле

Ниже будут приведены официальные расценки на лечение меланомы в онкоцентре Ихилов:

Название процедуры Стоимость в долларах
Прием онкодерматолога 546
Лучевая терапия (1 поле) 191
Удаление подозрительного образования 76

Чтобы получить информацию о лечении меланомы в онкоцентре, внесите свои данные в форму заявки. Максимум через 2 часа вам позвонит врач онкоцентра. После беседы с вами и изучения вашей медицинской документации он бесплатно вышлет вам программу лечения с ценами всех процедур. Получить информацию вы можете также по телефону: +972-3-376-03-58 в Израиле и +7-495-777-6953 в России.

Меланома — иммунотерапия
Меланома — иммунотерапия